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肺栓塞诊疗进展

文章来源:肺栓塞   发布时间:2020-2-20 13:34:39   点击数:
  

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肺栓塞是一种常见疾病,可能是高发病率和高死亡率的来源。本文概述了疑似肺栓塞患者的诊断评估和管理方法。可以使用各种临床决策规则和算法来帮助诊断肺栓塞,并在本文中介绍了Wells评分和肺栓塞排除标准规则。还讨论了D-二聚体测试的实用性和成像在确认诊断中的作用。一旦确认了肺栓塞,将做出治疗选择。肺栓塞最早是年代Virchow所描述的,通常是危重症。年有关肝素治疗肺栓塞疗效的试验发现死亡率为17%并指出“在死前很少诊断出肺栓塞”。《治疗指南》将肺栓塞称为“经常被误诊”,“如果不治疗,则死亡率很高;如果不及时治疗,则死亡率很高。因此,需要继续怀疑并紧急治疗肺栓塞”。这样的断言引起了对肺栓塞诊断的高度警惕。疾病控制与预防中心估计,美国每年因肺栓塞导致60,-,例死亡。澳大利亚和英国的死亡率数据不支持此类数据。年,澳大利亚有例肺栓塞死亡(占所有死亡的0.2%)。在英国,年有人死于肺栓塞,其中5人占全部死亡的0.4%。足以引起血液动力学损害的足够大的肺栓塞是发病率和死亡率的主要来源。但是,现代测试,尤其是多排螺旋计算机断层扫描肺血管造影(CTPA),已经改变了肺栓塞的临床性质。从年到年,美国的肺栓塞检出率几乎翻了一番,而死亡率没有任何变化。越来越多的人意识到,尽管存在大量肺栓塞是一个严重且可能致命的事件,但如今,我们有了更好的技术,能够检测出先前遗漏但不一定与临床相关的肺栓塞。潜在的肺栓塞病例面临的挑战是权衡诊断的相关性和治疗的益处,以应对治疗和研究的危害。

临床表现

呼吸困难和胸痛的急性发作,尤其是胸膜炎,通常导致考虑将肺栓塞作为可能的诊断方法。可能还会出现其他症状,例如咳嗽和咯血,并发的深静脉血栓形成(DVT)症状以及呼吸急促,心动过速和缺氧的体征。但是,胸痛和呼吸困难是普通科和急诊科的常见症状,这些患者中的绝大多数不会出现肺栓塞。

风险分层

历史

肺栓塞的危险因素很多,方框1中包括了其中的一些因素。这些因素以及所呈现的其他特征有助于确定是否存在肺栓塞的临床印象。从历史上看,肺栓塞的发病率和死亡率很高。但是,现代的检测能力甚至可以检测到最小的肺栓塞,这意味着我们目前正在检测“疾病”,该疾病过去被认为是肺部正常功能的一部分-可以滤除小块血块。在门诊情况下,经证实具有肺栓塞和正常生理功能的其他健康个体的死亡率接近0%。这低于该亚组与诊断和治疗肺栓塞相关的死亡率。大量的研究表明,小肺栓塞是暂时性的和正常的,现代肺栓塞的诊断不应该让临床医生感到寒心。毫无疑问,肺栓塞可能是致命诊断。但是,检测各种大小的肺栓塞的能力使临床医生感到困惑。如果我们试图诊断每个肺栓子,即使有证据表明它们是“正常的”,那么在频谱上的某个时刻,我们将开始造成弊大于利。困难在于知道该点在哪里。

当前解决此问题的方法是对疑似肺栓塞的患者进行风险分层,并使用经过验证的风险分层工具来指导调查。临床决策规则很多,包括Wells评分(表1),改良的Wells评分,简化的Wells评分,修订的Geneva评分,Charlotte规则和肺栓塞排除标准(PERC)规则。Wells评分和PERC规则是这些研究中最有效的工具,易于使用,可以纳入对可疑肺栓塞患者的评估。

威尔斯评分等规则在一定程度上将临床印象纳入了评分系统。年的一项系统回顾发现,威尔斯评分等临床决策规则比临床印象更为具体和敏感试验的特异性越大,对病情的判定越好(阳性结果很可能是真阳性);敏感性越大,对疾病的判定越好(阴性结果很可能是真阴性)。这样可以更合理地使用调查,其好处是减少电离辐射(特别是育龄妇女的乳腺组织)的暴露,减少静脉造影反应的风险,以及减少患者和社会的医疗费用。Wells评分包含一组主要客观的标准,旨在确定肺栓塞的预测试概率。Wells标准和PERC规则的计算器可在线获取(







































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