认识急性肺栓塞的心电图特点

文章来源:肺栓塞   发布时间:2019-8-14 19:30:40   点击数:
  HAOYISHENG导语

急性肺栓塞是一种常见的心血管病急症,是急诊常见的三大致死性心血管病之一,但其临床表现常常缺乏特异性,容易误诊漏诊。其病理生理学改变主要取决于堵塞的肺动脉大小、受累肺动脉的横截面积、栓塞速度、原心肺功能、体液反应和血管内纤溶功能状态等,相应的心电图变化也多种多样。下面从一则典型病例来认识急性肺栓塞的心电图特点。

一.病例资料

患者,女性,74岁,以"突发呼吸困难、晕厥"为主诉入院,入院2天、6天的心电图表现如图1所示。

图1.该例74岁患者的心电图

图像解析:图A为入院2天心电图,示窦性心律,心率96次/分,心电轴55°,PR间期ms,QT间期ms,I导联S波深达0.3mV,III导联明显Q波,T波倒置,V1~V4导联T波倒置,呈典型急性肺栓塞的心电图改变。图B是入院6天心电图,示窦性心律,心率95次/分,PR间期ms,QT间期ms,心电轴°,I导联S波增宽加深,III导联有Q波,T波倒置,V1~V4导联T波倒置,V1导联呈qR型,呈典型的右束支阻滞。经检查肺动脉主干完全堵塞,入院12天心电图示窦性心律,I导联有S波,III、V1~V5导联T波倒置,倒置的T波逐渐变浅,V1导联S波挫折粗顿。

鉴别诊断:急性心肌梗死(AMI)。

分析:II、III、aVF导联上的Q波和T波倒置,容易被诊断为下壁AMI;右胸导联上的T波倒置反映右心负荷增加;V1~V5导联的T波倒置逐渐变浅,右束支阻滞呈一过性,AMI的心电图上没有以上变化,易于鉴别诊断。不过,因为肺栓塞的心电图改变会随时间而动态变化,应多次检查分析。

临床诊断

增强CT成像显示双肺多发性肺栓塞。

二.心电图表现

急性肺栓塞的心电图表现和诊断要点如下。

1.心律失常

(1)窦性心动过速:最常见的心电图改变。心率多在~次/分,大于90次/分有诊断意义。

(2)房性心律失常:常有房扑、房颤、房速或房性期前收缩,也可发生缓慢心律失常。

2.典型的SIQIIITIII图形

这是急性肺栓塞常见而重要的心电图改变,发生率约15%~25%,即I导联上出现S波或S波变深(0.15mV),III导联上出现Q波和T波倒置(图1),Q波和T波倒置可扩展至aVF导联,也可合并下壁ST段轻度抬高。

3.完全性或不完全性右束支阻滞

其发生率平均25%,出现在V3R、V4R、V5R导联上的意义与V1导联相似,可合并ST段抬高,V1~V2导联上T波直立,类似前壁或后壁AMI图形。右束支阻滞常是一过性(图1),也可持续3个月到3年。

4.QRS电轴

急性肺栓塞的QRS电轴多数右偏(图1B),少数左偏(≤-30°)。

5.P波增高

当PII0.25mV时,即所谓的"肺型P波",可见于2%~30%的肺栓塞病例,可能源于右心房扩大。

6.QRS波群改变

S波改变有单纯SI加深、粗顿、小挫折,文献报道达0.15mV有诊断意义。I导联和aVL导联上R/S1或RaVR变宽,或SV1、V3R、V5R切迹、挫折、粗顿、变宽,结合病情动态观察也有助于诊断。

7.ST段改变

可出现ST段下降,也可出现ST段抬高,下降可出现在前壁、下壁和侧壁各导联。右束支阻滞时,右胸导联(V1~V2)也可出现ST段抬高,酷似AMI。

8.T波改变

胸前导联T波倒置是急性肺栓塞的最常见改变之一,约为40%,V1、V2导联出现T波倒置亦有诊断价值,也可出现在下壁导联。T波倒置多为对称性,出现类似"冠状T"改变,倒置的深度不等,可达1.7mV。T波倒置的程度由右向左逐渐变浅(图1),与AMI不同。

三.主要鉴别诊断

急性肺栓塞和AMI均多发于中老年人,二者的症状和心电图改变有不少相似之处,肺栓塞最容易被误诊为AMI。急性肺栓塞被误诊为AMI的最大"陷阱"是心电图改变,如TV1~V4倒置,QIIITIII型(有时波及aVF导联),或伴有ST段抬高或下降。通常肺栓塞的心电图除ST段、T波改变外,心电轴右偏明显,或出现SIQIIITIII及肺型P波,心电图改变常常在1~2周内明显好转或消失,与AMI患者不同。AMI出现S1加深者少见,不完全性右束支阻滞或V1~V5R上S波挫折、粗顿也少见,胸前各导联T波倒置的程度多从右向左加深;急性肺栓塞则相反,从右向左变浅。

四.心电图变化的要求

急性肺栓塞心电图改变的基础是急性右心室扩张和右心室功能不全、心肌缺血,典型心电图改变多由于大块肺栓塞引起,不典型者可能由小块肺栓塞引起,或同时存在其他心血管病,或受药物治疗的影响等。急性肺栓塞的心电图可能随时间而变化,对其检查和分析有以下要求。

1.多次检查,动态观察,前后比较。

2.就诊时心电图可出现一项或多项改变,不能求全。

3.注意心电图微小变化和残留变化。

4.注意合并情况的心电图反应。

5.治疗可能影响心电图改变。

6.根据心电图改变可以推测病程。

7.任何心电图改变的解释必须结合临床。

溶栓和抗凝是急性肺栓塞的重要治疗方法。心电图的演变在评价肺栓塞治疗效果中发挥重要作用。溶栓治疗后患者的心电图上SI、QIII、TIII可以消失或变浅,胸前导联T波改变也可以间接判断溶栓效果。部分患者溶栓后胸前导联上T波倒置加深,然后变浅,这是溶栓成功后右心负荷减轻、急性右心扩张好转的反映。

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急性肺栓塞不再慌8张图轻松掌握

急性肺栓塞(PE)的临床表现变化多端,且缺少特异性;其相关的辅助检查不是缺少敏感性,就是需要高端的技术设备且费用不菲;此外,有些辅助检查还存在一定的创伤和风险。

当面对可疑的PE患者时,如果全面检查,可能会徒劳无功,枉费钱财;而不做相关检查,又恐因误、漏诊给患者带来性命之忧。因此,PE的诊断一直是临床医生需要经常面对的巨大挑战。

为此,笔者摘录编译了国、内外相关专业组织最新指南[1]、[2]、[3]中的精彩诊断图表,希望可以帮助我们相对轻松地应对上述挑战。

多数PE患者会因呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和(或)咯血等症状而被疑诊,其相关的体征包括呼吸频率增加(20次/min)、心率加快(90次/min)、血压下降及紫绀等。低血压和休克罕见,但一旦发生常提示中央型急性肺栓塞和(或)血液动力学储备严重降低[1]、[4]。

对于具有上述这类表现的疑似PE患者,新近的指南大多建议采用「三步走」策略,即:首先进行临床可能性评估;然后进行初始危险分层;最后按评估结果选择适当的检查策略,以明确诊断。

临床可能性评估

大多数指南均推荐选用加拿大Wells评分[5]、[6]或修正的Geneva评分[7]、[8],对疑似患者的PE可能性进行临床评估。这两种评分标准简单易懂,所需临床资料较易获得,医院普及。而其新近的简化标准,具有更好的临床实用性和简便性,且有效性也已得到证实(图1、图2)[1]、[2]。

图1评估急性PE可能性的Wells评分

图2评估急性PE可能性的修正版Geneva评分法

初始危险分层

相关指南推荐对疑似急性PE的严重程度进行初始危险分层(图3)以评估患者的早期死亡风险(包括住院死亡率或30天死亡率)。初始危险分层主要依据患者当前的临床状态,只要存在休克或持续低血压即为高危PE。

其中,休克或持续低血压是指收缩压90mmHg,或收缩压下降≥40mmHg,持续15分钟以上;并可排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症。如无休克或持续低血压,则为非高危PE。此分层方法对于患者诊断和治疗策略的选择,都具有重要意义。

图3急性PE的初始危险分层[1]

明确诊断的检查策略

1.中华医学会心血管病学分会肺血管病学组(年)[1]、欧洲心脏病学会(ESC,年)[2]指南的建议如下:

1.1危险分层为高危(伴休克或持续低血压)的疑似PE:此类患者的PE临床可能性评估分值通常很高,可随时危及生命,应首选CT肺动脉造影(CTPA)明确诊断(I类推荐,证据水平C,I,C),鉴别诊断包括急性血管功能障碍、心包填塞、急性冠脉综合症(ACS)和主动脉夹层。

医院条件所限,无法行CTPA,则首选床旁超声心动图检查(I,C),以期发现患者急性肺动脉高压和右心室功能障碍的证据。

对因病情不稳定,不能行CTPA检查的患者,如超声心动图证实有右心室功能障碍,足可立即启动再灌注治疗,而无需进一步检查;如果发现右心血栓,则更可强化PE诊断。床旁辅助影像学检查还推荐采用加压静脉超声成像(CUS),检查患者有无下肢深静脉血栓形成(DVT)。

如果经胸超声心动图检查时声窗不理想,还可选择经食道超声心动图检查(Ⅱb类推荐,证据水平C,Ⅱb,C),以寻找有无静脉或肺动脉血栓。患者病情一旦得到稳定,应考虑通过CTPA确定最终诊断。对于疑诊ACS而直接送往导管室的不稳定患者,在排除ACS后,如考虑PE可能,可行肺动脉造影检查(Ⅱb,C)(见图4)。[1]图4高危疑似PE患者的诊断流程

1.2危险分层为不伴休克或低血压的非高危疑似PE:根据患者PE临床可能性评估结果,决定下一步诊断策略(I类推荐,证据水平A,I,A)。对于临床可能性为低、中度或PE可能性小的患者,先进行高敏血浆D-二聚体检测,以减少不必要的影像学检查和辐射(I,A)。

其中,临床可能性为低或PE可能性小的患者,如高敏或中敏D-二聚体水平正常,可排除PE(I,A):对临床可能性为中度的患者,如中敏法检测D-二聚体阴性,仍需进一步检查(Ⅱb,C);而临床可能性为高的患者,需行CTPA明确诊断(图5)。图5非高危疑似PE患者的诊断流程

疑似PE的最新观点

美国医师协会(ACP,年)在分析了最新的临床实践指南及研究文献以后认为,先前的指南可能会导致D-二聚体和影像检查的滥用,并在其最新版的疑似PE患者诊断指南(ACP,年)中,提出了以下观点[9]:

1.对于临床评估为低度可能性的低危疑似PE,可使用相关的PE排除标准(PERC,图6)作进一步评估。当PERC评分为0分(阴性)时,则PE的可能性<1%,无需进行包括CT成像或D-二聚体检查等在内的相关检查;当PERC评分>0分(阳性,或不符合全部的排除标准)时,需使用高敏D-二聚体检查作进一步的危险分层。图6临床评估为低度可能性低危疑似患者的PE排除标准

如D-二聚体水平正常(最好通过年龄×10进行校正,或<ng/mL,下同),不需进行影像检查;如D-二聚体水平升高,则应行影像检查(图7)。但值得注意的是,PERC不适用于PE临床可能性为中度或高度可能性疑似患者的评估。

2.对于临床评估为中度可能性的疑似PE,需进一步使用高敏D-二聚体检查进行危险分层。如其血浆D-二聚体水平正常,不需进行影像检查;如D-二聚体水平升高,则应及时行影像检查(图7)。图7ACP推荐的疑似PE患者诊断流程

3.对于临床评估为高度可能性的疑似PE,需进行CTPA。当无条件行CTPA检查,或存在禁忌证时,可选择通气-灌注(V/Q)肺扫描。但此类患者不应选择D-二聚体检测,因为其阴性,并不能排除患者影像检查的需要(图7)。

4.上述新观点与原有指南的主要区别是,新观点主张使用PERC评估来减少临床评估为低度可能性患者的D-二聚体检查。因为最新研究发现,这类患者的PE风险低,且D-二聚体检查所存在的假阳性,可能导致不必要的影像检查。也就是说,检查的风险要大于获益。此外,APC还推出了疑似PE患者影像检查的最新建议及其理由,可供临床借鉴(图8)。

图8ACP推荐的疑似PE患者影像检查建议

参考文献:

1.







































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